Seguindo as orientações da ANS para que se cumpra a Resolução Normativa nº 211, com inclusão de procedimentos da nova versão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicada em 12 de janeiro de 2010 que vigorará a partir de 07 de junho de 2010, foi realizada a inclusão de procedimentos que ainda não constavam na tabela do plano de saúde da UNISAÙDE/MS, ampliando a cobertura mínima obrigatória para os beneficiários de plano de saúde.
Art.20. O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo desta resolução Normativa para a segmentação odontológica.
Parágrafo 1º-Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar “não” estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano de referência.
Parágrafo 2º-Nas situações em que por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.presente referencial de valores foi elaborado com base nos parâmetros de mercado e critérios uniformes para todas as especialidades da área odontológica, cobertas pelo Programa da UNISAÚDE, tendo como finalidade estabelecer valores para remunerar os serviços odontológicos, prestados pela rede credenciada própria e ou para o reembolso destes serviços prestados pelo regime de livre escolha aos beneficiários titulares;

1. O presente referencial de valores foi elaborado com base nos parâmetros de mercado e critérios uniformes para todas as especialidades da área odontológica, cobertas pelo Programa da UNISAÚDE, tendo como finalidade estabelecer valores para remunerar os serviços odontológicos, prestados pela rede credenciada própria e ou para o reembolso destes serviços prestados pelo regime de livre escolha aos beneficiários titulares;

2. Os serviços odontológicos, prestados aos beneficiários da UNISAÚDE, serão pagos aos credenciados e/ou reembolsados aos beneficiários titulares, com base nos valores estabelecidos neste referencial e deverão ser realizados dentro dos melhores padrões técnicos e de qualidade;

3. O atendimento inicial (consulta) deverá ser efetuado mediante apresentação do cartão de identificação do beneficiário juntamente com o documento oficial de identidade;

4. Uma vez elaborado o plano de tratamento (orçamento), este somente poderá ser executado mediante autorização da UNISAÚDE, que se dará com a emissão da Guia de Autorização para Tratamento Odontológico (GTO), após avaliação técnica inicial, com exceção das urgências citadas abaixo. Toda e qualquer Guia, autorizada pela perícia odontológica necessita ser cadastrada na UNISAÙDE antes de iniciar o tratamento, afim desta ter ciência do que terá para pagar e registrar na ficha eletrônica do cliente os procedimentos que serão realizados mantendo-a atualizada com registros que servem para relatórios futuros e no caso de identificação do indivíduo, conforme exigência do Ministério da Saúde.

5. Para os procedimentos de consulta e nos casos de urgência (abscesso, alveolite, contenção de coroa provisória, conserto simples de prótese, exodontia única de dente decíduo ou permanente, fratura dentária, hemorragia, pulpectomia, pulpotomia, recolocação de coroa, recolocação de incrustações, reimplante de dente, trauma buco-maxilo-facial e traumatismo de tecidos moles ou duros) não será exigida avaliação técnica inicial.

6. Quando o total do tratamento proposto for inferior a R$ 200,00 (duzentos reais) não será exigida avaliação técnica inicial, sendo necessária à autorização prévia da UNISAÚDE. Entretanto, tratando-se de procedimentos das Tabelas de Endodontia, Prótese, Cirurgia e Periodontia (70001, 70003, 70004, 70006, 70007, 70009, 70010, 70011, 70012), é obrigatória a avaliação técnica da perícia inicial, acompanhada da documentação radiográfica.

7. Ressalvados os casos de urgência e demais atendimentos na forma prevista nos itens 5 e 6, a UNISAÚDE , não se responsabilizará pelo pagamento de qualquer serviço que tenha sido realizado sem a avaliação técnica inicial correspondente, não se responsabilizará pelo pagamento de qualquer serviço que tenha sido realizado sem a avaliação técnica inicial correspondente..

8. Sobre o total dos serviços odontológicos, incidirá a franquia correspondente de 50% (cinqüenta por cento) do total autorizado pelo Plano, inclusive quando se tratar de reembolsos ou realizados na modalidade de livre escolha, prevista no inciso X artigo 34 e artigo 35 do Regulamento do Programa, cujo valor, será de inteira responsabilidade do beneficiário titular, ficando, entretanto, a critério do profissional credenciado, estabelecer de comum acordo, a forma mais conveniente de pagamento.

A modalidade de livre escolha, corresponde despesas com a utilização de serviços prestados por profissionais e ou estabelecimentos de saúde não credenciados e não contratados; se o cliente do plano de saúde UNISAÙDE/MS, escolher profissional do próprio plano de saúde para realizar tratamento com procedimentos diferente dos procedimentos para qual foi contratado a realizar, a UNISAÙDE não cobrirá o pagamento desses procedimentos através de reembolso mesmo se a modalidade for de livre escolha, devido ter em seu Quadro profissionais contratado e/ou credenciado especialista e capaz de realizar o procedimento e tratamento; tal atitude tomada pelo plano de saúde é para evitar concorrência desleal com a rede contratada e/ou credenciada, visando este regulamento seguir atitudes mais ética, profissional e respeitosa perante a rede contratada e/ou credenciada do Plano de Saúde UNISAÚDE/MS.
De acordo com o Regulamento do Plano, os tratamentos autorizados e que seguem o regulamento serão reembolsados pela UNISAÚDE/MS conforme as coberturas previstas para o plano do usuário, dentro da área de abrangência estabelecida neste regulamento, até o limite de preços praticados e pagos pela UNISAÙDE/MS, mesmo no caso de pacotes pactuados com a rede contratada e/ou credenciada, deduzindo-se no ato do ressarcimento, as parcelas de co-participação e/ou franquias previstas.
As despesas com o tratamento, só serão pagas e reembolsadas se as normas do Plano de Saúde forem cumpridas e ela compreende: solicitação prévia dos procedimentos a serem realizados através da perícia odontológica inicial, cadastramento da Guia com os procedimentos autorizados na sede da UNISAÙDE, conclusão do tratamento verificado na perícia odontológica final, auditoria administrativa, pagamento. No caso de reembolso, as despesas, só serão reembolsadas se requeridas no prazo máximo de até 30 dias após a data do atendimento desde que tenha sido cumprido as normas anteriormente apontadas, e com os documentos comprobatórios e originais em nome do titular identificando o nome do assistido e sem rasuras ou emendas como: nota fiscal e/ou recibo em papel timbrado discriminando o pagamento de cada procedimento do tratamento realizado, laudo do profissional responsável pelo tratamento com indicação do CID, das intervenções praticadas ou da natureza do tratamento, fatura discriminando as despesas de materiais e medicamentos, diárias, taxas, recibo de honorários discriminado, boletim anestésico, quantidade de plasma de sangue e serviços extraordinários, etc; documentos estes que se fazem necessários para que ocorra o reembolso solicitado.

9. Na elaboração do plano de tratamento o credenciado deverá especificar o código do serviço a ser realizado, o material a ser empregado, os elementos e as faces a serem tratadas, bem como, todos os detalhes necessários para o perfeito entendimento dos serviços propostos.

10. Compete ao avaliador da UNISAÚDE , proceder à auditoria clínica e técnica, conferindo e julgando a conclusão dos serviços solicitados, e ainda, propor ao credenciado as alterações que julgar necessárias ao plano de tratamento e glosar, se for o caso, os trabalhos realizados sem avaliação prévia ou por estarem fora dos padrões de qualidade.

11. Considerar-se-á abandono de tratamento a interrupção do mesmo, por iniciativa do beneficiário por um período superior a trinta dias consecutivos, ficando, entretanto, assegurado ao credenciado o recebimento pelos serviços prestados até então, mediante parecer do avaliador da UNISAÚDE.

12. Na hipótese de atendimento em regime hospitalar o tratamento será autorizado ou abonado de acordo com este referencial, acrescido de 50% (cinqüenta por cento) sobre o valor do evento. Para os auxiliares previstos para o procedimento, e anestesista, será aplicado o disposto para os honorários médicos, na CBHPM (QUARTA EDIÇÃO) com banda de -20% (menos vinte por cento);

13. No caso de beneficiários excepcionais, havendo necessidade de intervenção sob anestesia, caberão as mesmas regras dispostas no item anterior.

14. É vedado ao credenciado, requerer o pagamento sem que o tratamento esteja totalmente concluído, exceto nos casos de abandono previsto no item 11;

15. Assim como será de inteira responsabilidade do beneficiário titular as despesas decorrentes de tratamentos realizados sem a avaliação técnica inicial ou autorização prévia do plano, ressalvados os casos de urgência, também será encarada da mesma forma se o beneficiário deixar de realizar a avaliação técnica final, no prazo máximo de 10 (dez) dias após conclusão do tratamento;

16. Também não terão cobertura pelo Programa, procedimentos não constantes na Tabela Referencial de Valores Odontológicos, sendo estes de inteira responsabilidade do beneficiário ou do prestador que os executou sem a prévia autorização da UNISAÚDE;

17. Os tratamentos odontológicos devem seguir uma ordem lógica de etapas, compreendendo o planejamento, a solicitação, a realização, a conclusão, a verificação/perícia e o pagamento e, uma vez autorizados, deverão ser concluídos, preferencialmente, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data da avaliação técnica inicial e/ou autorização da UNISAÚDE . Referido prazo poderá, a pedido do prestador do serviço, e a critério do perito/auditor da entidade, ser prorrogado por até mais 60 (sessenta) dias, desde que solicitado antes de expirado o prazo dos trinta dias iniciais;

18. Todo beneficiário para usufruir os serviços odontológicos cobertos pela UNISAÚDE , será submetido, quando do primeiro tratamento pelo plano, ao levantamento clínico intrabucal, tendo em vista o prontuário odontológico eletrônico; Todo beneficiário para usufruir os serviços odontológicos cobertos pela UNISAÚDE , será submetido, quando do primeiro tratamento pelo plano, ao levantamento clínico intrabucal, tendo em vista o prontuário odontológico eletrônico;

19. O prestador de serviço nomeado pela UNISAÚDE , para realização de perícia/auditoria odontológica, não poderá acumular qualquer outra função no âmbito da entidade.

REFERENCIAL DE PREÇOS DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

1. Considera-se consulta, o primeiro atendimento para o exame bucal, diagnóstico, preenchimento de fichas e plano de tratamento (orçamento);

2. Não será remunerada nova consulta dentro de uma mesma especialidade, em período inferior a 6 meses (180 DIAS);

3. Na consulta de urgência, considerar-se-ão incluídos os seguintes procedimentos:

* tratamento de gengivite (ambas as arcadas);

* curativo em caso de odontalgia aguda (pulpite);

* curativo em caso de hemorragia bucal;

* incisão e drenagem de abcesso dentário extra ou intra-oral;

* imobilização dentária temporária;

* recimentação de peça protética;

* tratamento de alveolite;

* conserto simples de prótese;

* exodontia de dente decíduo ou permanente (em caso de dor e comprometimento da saúde do paciente, bem como, for a única solução aplicada ao caso);

* fratura dentária;

* reimplante de dente;

* trauma buco-maxilo-facial;

* traumatismo de tecidos moles e duros.

OBS. Para os procedimentos supracitados há, mediante solicitação do perito/auditor da entidade, a obrigatoriedade, por parte do usuário/paciente, da apresentação dos RX diagnósticos, os quais deverão ser encaminhados juntamente às guias.

4. Quando da continuidade do tratamento em função do atendimento de urgência, não será remunerada nova consulta;

5. No caso do tratamento cirúrgico da Alveolite e da Hemorragia, o procedimento de urgência somente será pago quando for executado por profissional diverso daquele que realizou o ato cirúrgicoOUTRO PROFISSIONAL (por profissional diferente daquele que realizou o ato cirúrgico inicial/atendimento inicial o qual resultou a complicação);

6. A Pulpectomia é caracterizada nos casos de urgência para alívio imediato da dor. Ocorrendo tal atendimento, o profissional não poderá cobrar nova consulta quando da realização do tratamento endodôntico ou para escrever o plano de tratamento do dente em questão. Outrossim, não poderão ser coincidentes as datas da realização da pulpectomia e do tratamento endodôntico, sob pena de não autorização ou glosa;

7. Nos casos de atendimento ou consulta de urgência, deverá ser descriminado qual o tipo do atendimento prestado na urgência. Não poderão constar numa mesma guia o atendimento ou consulta de urgência e o plano de tratamento a ser solicitado e realizado, tampouco, ser cobrada mais de uma consulta pelos dois procedimentos;

8. As ausências não justificadas antecipadamente e sem a devida anuência do profissional credenciado incidirão o pagamento integral do valor previsto no código 1.0005, pelo usuário ou por seu responsável ao profissional, sendo obrigatório, porém, o registro do código na evolução do tratamento e a ciência da referida cobrança pelo paciente ;

9. O atendimento de urgência de reimplante de dente, aplica-se exclusivamente no caso em que o mesmo sofreu avulsão, sendo necessário a implantação deste elemento no local de origem. Para referido procedimento já está incluso a custo da imobilização.

1. Os trabalhos de prótese deverão apresentar garantia mínima de 3 (três) anos;

2. O protesista deverá avaliar as condições clínicas do paciente, encaminhando-o, se necessário, para tratamento específico;

3. Quando o elemento dentário tiver indicação de tratamento endodôntico, deverá haver verificação, por parte do perito/auditor da entidade, da qualidade deste, antes de ser aprovado e realizado o tratamento protético posterior proposto;

4.No caso do procedimento 8.0008 (núcleo metálico fundido intra-radicular), deverá ser verificado o comprimento do mesmo relacionando-o com o suporte ósseo. É obrigatória a apresentação dos RX periapical inicial (diagnóstico) e final, para verificação do comprimento do núcleo e da qualidade do serviço prestado. Somente após a realização da perícia final poderá ser autorizada a etapa posterior que é a confecção da coroa protética;

5.Para os procedimentos de códigos 8.0001, 8.0002. 8.0003, 8.0004, 8.0005, 8.0006, 8.0007, 8.0008, 8.0014, 8.0015 e 8.0016, 80020 é obrigatória a apresentação dos RX periapical inicial e final, antes e após a realização do procedimento, devendo estes terem boa imagem e serem acondicionados em cartelas e identificados;

6. O RX periapical inicial (diagnóstico), deverá vir junto à guia que solicita o tratamento, a fim de que a perícia autorizadora verifique o estado atual do remanescente e se o mesmo encontra-se apto para receber o tratamento proposto. No ato da perícia final, o RX periapical final deverá vir junto à guia, assim como o RX inicial, a fim de que a perícia/ auditoria verifique o término e a qualidade do tratamento realizado;

7. Em relação às próteses, antes de se encaminhar o paciente para perícia final, devem ser observados: os pontos de contato (proximais e oclusais), ausência de degrau positivo e/ou negativo, polimento, oclusão, forma, contorno, cor, adaptação, espaço para higienização, acabamento, estética, respeito ao espaço biológico periodontal. Tais detalhes serão analisados no ato do exame clínico e radiográfico final;

8. Em relação às próteses parciais e totais removíveis, antes de se encaminhar o paciente para perícia final, deve-se observar: apoios assentados preferencialmente nos nichos, ausência de báscula, grampos em função, contato oclusal, elementos dentários que serão suporte da prótese parcial removível, estética, fonação, mastigação bilateral, qualidade da prótese. Tais detalhes serão analisados no ato do exame clínico e radiográfico final;

9. O procedimento previsto no código 8.0007 (coroa provisória), terá sua autorização restrita a uma única por tratamento no mesmo dente. Referido procedimento aplica-se, também por uma única vez, nos casos de remoção de núcleo metálico fundido e após sua cimentação, quando o remanescente dentário passou por preparo, por endodontia, por fratura etc. Entretanto, não será autorizado e, portanto não terá cobertura pelo Programa, provisório de ponte fixa, ou de implante dentário osteointegrado;

10. É de responsabilidade do protesista a orientação quanto aos cuidados do paciente em relação às técnicas de higienização e conservação da(s) prótese(s), visto estar incluso no valor das próteses tais orientações;

11. O procedimento previsto no código 8.0016 (remoção de restauração metálica) não se refere à remoção de pônticos das pontes fixas;

12. O procedimento previsto no código 8.0001 (coroa de jaqueta acrílica) será autorizado somente para dentes anteriores, mediante apresentação prévia de RX periapical inicial com boa imagem para avaliação do estado endodôntico do dente em questão;

13. O procedimento previsto no código 8.0009 (prótese parcial ou total removível provisória) tem intervalo mínimo de 03 (três) meses para a troca da mesma pela definitiva, contados do ato da perícia final desta;

14. Não poderá, em nenhuma hipótese, ser utilizado código de elemento individual para realização de ponte fixa;

15. A Tabela de prótese ou qualquer outro procedimento não pode, em hipótese alguma, ser utilizado para confecção de peças provisórias ou permanentes que se encaixarão em implantes dentários osteo-integrado ou para ponte fixa.

16. O procedimento de código 8.0001 (reabilitação com coroa total unitária de resina ou de cerômero) inclui peça protética feita de material resina em laboratório ou de cerômero em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto;

17. Não poderá, em nenhuma hipótese, ser utilizado código de elemento individual para realização de ponte fixa;

18. O procedimento de código 8.0004, restauração unitária com coroa total feita do material metálico em dentes posteriores (pré-molares ou molares) não passíveis de reconstrução por meio direto;

19. O procedimento de código 8.0008 (núcleo metálico fundido ou pré-fabricado) restauração com pino feito de material metálico fundido em laboratório ou com pino pré-fabricado (núcleo pré-fabricado) em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio;

20. Ajuste Oclusal (código 70012) só pode ser usado para o procedimento de código 80019 (placa miorelaxante) assim como para: coroas protéticas, próteses, restaurações, 6 meses após a confecção de tais peças protéticas, antes deste tempo, todo ajuste necessário faz parte do custo da confecção da peça protética, assim como, da restauração realizada.