Notícia 06/03/2017

Combate a fraude deve entrar em pauta na saúde

Com irregularidades chegando a R$ 22,5 bilhões, operadoras precisam acelerar o debate sobre o assunto para conseguir pleitear novas medidas. Para IESS, mudança deve se dar na legislação 
Depois de perder 2,5 milhões de beneficiários, a saúde suplementar deve manter as mesmas energias dispendidas nos últimos anos para obter mudanças reais no ambiente de negócios. Um estudo do IESS aponta que o trabalho das operadoras só começou já que, em 2015, cerca de R$ 22,5 bilhões dos gastos dos planos foram consideradas fraudulentos ou desnecessários. 
“Agora é o momento para se debater um marco regulatório que traga medidas que evitem irregularidades”, explica o superintendente executivo do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), Luiz Augusto Carneiro, que passou a informação com exclusividade ao DCI. 
Segundo Carneiro, muito se falou sobre redução de custo neste cenário de retração no número de beneficiários na saúde suplementar, é importante manter a discussão ativa e até acelerar a construção de medidas que possam acabar com o problema. Entre as principais ações citadas estão a criação de um marco regulatório que abarquem leis que criminalizem práticas de fraude e recebimento de propina, a criação de indicadores de qualidade e medidas que incentivem a auditoria nos balanços de prestadores de serviços. “Não só demonstrativos financeiros, mas de questões operacionais e de processo”, cita. 
Por último, ele cita a importância da criação de medidas mais claras sobre conflitos de interesse entre prestadores. “Entidades de classe (médica) discutem o tema, mas elas não têm autoridade para resolver. Precisamos de uma lei que torne crime a fraude e medidas que obriguem o prestador a revelar quando recebe comissão de uma fabricante”, discute. 
Segundo o estudo “Evidências de práticas fraudulentas em sistemas de saúde internacionais e no Brasil”, do IESS, em 2015, cerca de 19% do total das despesas assistenciais realizadas pelas operadoras de saúde foram decorrentes de fraudes e desperdícios. Dentro do total considerado indevido, o IESS identificou que de 12% a 18% das contas hospitalares possuem itens indevidos e de 25% a 40% dos exames laboratoriais não são necessários. “Muito dinheiro indo para o ralo e apertando as operadoras”, explica. Segundo outro levantamento realizado pelo IESS, atualmente, a margem de lucratividade das empresas de planos de saúde está em 0,34%. “Se os desperdícios diminuíssem haveria uma possibilidade de reduzir em torno de 20% as despesas assistenciais e as operadoras teriam margem para diminuir o preço, porque a briga por carteiras empresariais já existe, o que falta é margem para isso”, complementa o executivo. 
Ainda segundo o estudo, a saúde pública também tem sofrido com a questão. Relatório da Controladoria Geral da União (CGU), citado pelo IESS, aponta que entre 2002 e 2015, foram detectadas irregularidades de desvio de dinheiro na saúde pública que totalizaram R$ 5,04 bilhões, 27,3% do total de irregularidades em todas as áreas do governo. “Isso mostra que a criação de medidas antifraude vai beneficiar não apenas a saúde privada. O setor público também tem contrato com empresas privadas.” 
Experiência internacional 
Ainda de acordo com Carneiro, já existem práticas internacionais que podem servir de exemplo para o País. Nos Estados Unidos (EUA), por exemplo, a fiscalização do setor de saúde nos Estados Unidos contra fraudes e corrupção é feita pelo FBI e cerca de três textos jurídicos que discorrem o assunto. “Entre elas o The Physician Payment Sunshine Act (PPSA) que busca a transparência nas comissões da indústria para médicos”, diz. 
Nos EUA também existe a lei False Claims Act (FCA), que é considerada a principal medida contra fraude no país, já que impõe responsabilidade civil sobre pessoas que conscientemente fraudam. De 2009 a 2015, o judiciário norte-americano aplicou mais de US$ 12,1 bilhões em multas relacionadas a fraude na saúde. 
Com esta contrapartida, empresas internacionais também recorrem às leis norte-americanas para ressarcimento. No Brasil, entidade que representa planos divulgou em janeiro ter entrado com ações na justiça norte-americana pedindo compliance de suas filiais no Brasil. Os pedidos de indenização das brasileiras às maiores fabricantes dos EUA somam mais de US$ 100 milhões. “Aqui a fraude é institucionalizada. É necessário mostrar que incentivar o uso por conta de comissão é fraude”, explora Carneiro ao citar que teve conhecimento recente de hospitais no País que premiaram médicos que realizam maior número de pedidos de exames. “Incentivo ao desperdício também está errado”, diz. 

Fonte: (Vivian Ito - DCI)

Total de visita(s): 58